肾结石的ESWL治疗

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　　肾结石在尿石症中占有重要地位，因为泌尿系结石大多原发于肾脏，绝大部分输尿管结石来自肾脏，过去对输尿管内大于1.5cm以上结石传统治疗手段是开放手术，给患者带来很大的创伤。近20年来由于科技发展和碎石机型的改进，ESWL已成为治疗各种肾、输尿管结石包括复杂肾结石的首选方法。

　　1.单纯性肾结石：直径小于2.Ocm肾盂、肾盏结石ESWI.粉碎率高，术后并发症少，除少数（如胱氨酸结石）较难被冲击波粉碎外，大多数能一次治疗成功，一般来说，直径小于2.0cm结石的成功率明显高于结石大于2.0cm者，一般其碎石率可达97％一99％。

　　2.复杂性肾结石：包括巨大结石、鹿角形结石及多发结石等。

　　（1）巨大肾结石和鹿角形肾结石：结石直径>2.5cm或鹿角形结石，单纯ESWL治疗有一定难度，其治疗时间长，并发症发生率高。鹿角形结石除少数由尿酸、胱氨酸成分组成外，大多以磷酸镁铵为主（感染性结石）。长期以来，鹿角形肾结石治疗是泌尿外科的一个重要课题，国内外学者对此进行了广泛、深入的研究，综合起来巨大和鹿角形肾结石治疗有四种方法：①单一ESWL治疗；②单一PCNL治疗；③PCNL与ESWL联合治疗；④开放手术治疗。

　　（2）多发性结石：多发性结石大多数需多次碎石，少数尚需配合PCNL或其他方法，疗程长，费用高，应向患者说明冲击波治疗的方案及难度，使其积极配合治疗，此外多发性肾结石与机体代谢有关，需进一步查明结石产生的病因和诱因，做到标本兼治，避免治疗后肾结石复发。

　　ESWL治疗多发性结石时碎石顺序非常重要，顺序正确，则碎石顺利，肾功能恢复迅速，并发症少，反之，可能导致碎石困难，排石不尽，并发症亦会增加。现分述如下：①一侧肾内多发性结石应先碎小结石，后碎大结石，因为大结石粉碎后的颗粒可以掩盖小结石而使后者定位发生困难；从位置上讲，应先碎靠近肾盂出口处结石，后碎远离出口处结石，以利于尿液引流与结石排出。②同侧输尿管内多发结石者，一般先碎近端结石，因为输尿管近端多有扩大积水，结石较容易粉碎。③同侧肾和输尿管多发性结石，原则上先碎输尿管结石，后碎肾结石，以迅速解除梗阻和保护肾功能。④双侧多发性结石治疗比较复杂，应根据肾积水程度、分侧肾功能情况、结石大小、易碎性等因素决定治疗的先后顺序，原则上要解除梗阻，保护肾功能。

　　3.肾盏结石：ESWL治疗无症状小肾盏结石文献讨论较多。20年前，无梗阻症状的肾盏结石通常行保守治疗，但随访发现68％患者以后合并尿路感染，5l％患者出现肾绞痛，40％患者最终需要手术治疗，只有16％患者自行排出结石。ESWL治疗12个月后的肾盏结石排净率，直径<5mm者达84％。直径<10mm者达90％。约50％肾盏结石可排入输尿管而成为输尿管结石，因此早期行ESWL治疗的理由是它可预防结石排人输尿管后造成的严重问题。

　　ESWL治疗肾解剖正常结石的疗效与结石大小有关。肾盏结石治疗方法的选择取决于很多因素，如结石大小、位置、成分以及尿路解剖和患者的总体健康情况。若单纯考虑结石大小，ESWL治疗直径≤l0mm的结石，不管它位于肾脏何处，疗效都很好；10~20Cm的结石，特别是肾下极结石排净率有所下降；而30Cm以上的结石疗效均不满意；下极直径>30Cm的结石应优先选择经皮肾镜取石切除术治疗。长期观察发现，ESWL术后24个月仍有结石碎片排出，且结石排净率随观察间期延长而上升。

　　结石排净率和残留率在肾盂和上盏中盏是相似的，而下盏结石患者则结石残留率较高，且易复发。为提高ESWL治疗下盏结石的疗效，碎石后可采用体位排石法。

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